Diferencias entre el seguro de vida e invalidez y el de accidentes en cuanto a la fijación de la fecha del siniestro
11 de febrero, 2025
El Tribunal Supremo aplica en este caso su doctrina sobre la determinación de la fecha del siniestro en los seguros de vida con cobertura de invalidez
En septiembre de 2012 se suscribió un contrato de seguro de vida e invalidez. En marzo de 2013 la asegurada sufrió un accidente del tráfico. Como consecuencia de las lesiones producidas, la Seguridad Social reconoció en 2015 a la asegurada la incapacidad permanente. Es relevante observar que no se pagó la prima del seguro correspondiente al período que iba de octubre de 2014 a octubre de 2015 (cfr. art. 15 Ley de Contrato de Seguro ‑LCS‑).
La posterior demanda judicial de la asegurada (presentada en 2018) fue estimada en primera instancia, pero desestimada en apelación. En las instancias la discusión se centró sustancialmente en torno a la determinación de la fecha del siniestro. Según se hiciera coincidir dicha fecha con la del accidente —como hizo el juzgado— o con la de la declaración administrativa de invalidez —criterio de la Audiencia— el siniestro estaría o no cubierto por la póliza lo que, lógicamente, determinaría si la pretensión deducida había o no de ser acogida.
La Sentencia del Tribunal Supremo 68/2025, de 13 de enero (ECLI:ES:TS:2025:85) estimó el recurso de casación interpuesto por la asegurada actora y confirmó la sentencia de primera instancia, si bien —como veremos seguidamente— con base en razonamientos jurídicos no coincidentes con los del juzgado.
El Tribunal Supremo partió de la diferencia entre el seguro de accidentes y el de invalidez en cuanto a la determinación de la fecha del siniestro. A estos efectos recordó que, según su doctrina, en el caso del seguro de accidentes que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente (en el sentido que este término tiene en el artículo 100 LCS), lo relevante es la fecha en que se verificó el accidente, aunque la declaración de incapacidad se produzca posteriormente (cfr. STS 736/2016, de 21 de diciembre [ECLI:ES:TS:2016:5525]). Y apuntó que, por el contrario, cuando se trata de un seguro de invalidez, como regla general la fecha del siniestro será la de la fecha del dictamen del equipo de valoración de incapacidades en que se basa la resolución de la Seguridad Social; no obstante, y como excepción, se tomará como fecha del siniestro la fecha en la que las secuelas para la salud se hayan revelado como permanentes e irreversibles (cfr. STS 129/2023, de 31 de enero [ECLI:ES:TS:2023:195]).
En el caso litigioso las partes habían concertado un seguro de vida con cobertura de invalidez (y no un seguro de accidentes) por lo que resultaba aplicable la doctrina señalada en segundo lugar. Ahora bien, según constaba en la Resolución del INSS que reconoció la incapacidad permanente, la asegurada permaneció en situación de baja por incapacidad temporal desde septiembre de 2013, siendo así que el cuadro clínico era ya en aquel momento el mismo que dio finalmente lugar a la incapacidad permanente. Por tanto, procedía aplicar la regla supletoria o excepcional antes mencionada, lo que conducía a considerar como fecha del siniestro aquella en la que ya existían las secuelas que iban a permanecer de forma irreversible, es decir, la fecha de la incapacidad temporal (septiembre de 2013), momento en el que la póliza todavía se encontraba en vigor.
