Requisitos formales de las cláusulas «claim made» en cuanto cláusulas limitativas

Como consecuencia de un tratamiento médico consistente en infiltraciones, la paciente sufrió una infección en la rodilla intervenida que requirió medicación antibiótica y dos artroscopias de limpieza y que, además, dejó secuelas en forma de falta de movilidad. La facultativa que efectuó las infiltraciones tenía suscrita una póliza de responsabilidad civil que había quedado sin efecto por falta de pago de la prima en junio de 2017. La paciente dirigió su primera reclamación a la compañía aseguradora en octubre de 2017. En las «condiciones particulares» de la póliza figuraba la siguiente cláusula: «4. DELIMITACION TEMPORAL DE LA COBERTURA. Modificando lo establecido en las Condiciones Generales […], se conviene expresamente entre las partes, que la cobertura del presente contrato queda limitada exclusivamente para aquellos daños objeto de este seguro, cuyas reclamaciones se presenten a [la Aseguradora] durante la vigencia de esta póliza, con independencia del momento en que ocurrió o se produjo el hecho causante del daño».

En julio de 2018 la paciente demandó a la aseguradora. La demanda fue estimada en primera instancia, pero desestimada en la segunda por falta de legitimación pasiva al considerar la Audiencia Provincial que la antes referida cláusula 4 era eficaz y que, por tanto, el evento dañoso ocurrido no estaba cubierto por la póliza. El posterior recurso de casación interpuesto por la actora fue estimado por el Tribunal Supremo en su Sentencia 1381/2025, de 6 de octubre [ECLI:ES:TS:2025:4289].

Como apuntó la propia Sentencia reseñada, el punto fundamental del litigio consistía en determinar si «en un contrato de seguro de responsabilidad civil profesional (en el ámbito médico), la cláusula de limitación temporal de la cobertura del seguro (‘claim made’) cumple el requisito exigido por el artículo 3 LCS (al que remite el art. 73.II LCS) de destacarse de manera especial dicha cláusula limitativa».

La decisión del Tribunal Supremo se fundamentó en las consideraciones que se sintetizan a continuación:

(a) La estipulación controvertida era una cláusula de delimitación temporal de la cobertura (comúnmente, conocida como claim made), en su modalidad de cláusula retrospectiva o de pasado, regulada por el segundo inciso del artículo 73.II de la Ley de Contrato de Seguro (LCS). De acuerdo con las estipulaciones de este tipo, la cobertura de la aseguradora de la responsabilidad civil se circunscribe a los casos en los que la reclamación del perjudicado se formule durante el período de vigencia de la póliza, siempre que tal cobertura se extienda a los supuestos en los que el nacimiento de la obligación de indemnizar a cargo del asegurado haya podido tener lugar con anterioridad, al menos, de un año desde el comienzo de efectos del contrato, y ello aunque dicho contrato sea prorrogado (en el caso resuelto dicha extensión temporal mínima legalmente exigida —un año previo a la vigencia del contrato— claramente existía, puesto que —según el propio tenor de la estipulación— el evento dañoso quedaría cubierto por la póliza con independencia del momento de su acaecimiento).

(b) En cuanto cláusulas limitativas de los derechos del asegurado (vid. art. 73.II LCS), las cláusulas claim made deben ajustarse a la doble exigencia formal impuesta en el último inciso del primer párrafo del artículo 3 LCS: (i) deben de destacarse en la póliza de modo especial y (ii) deben ser específicamente aceptadas por escrito. En este caso no se discutía la concurrencia de este segundo requisito, ya que las condiciones particulares estaban firmadas por la asegurada/tomadora en el reverso de cada una de sus páginas. Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, se ponía en duda que hubieran sido destacadas adecuadamente (esto es, «especialmente»).

(c) El Tribunal Supremo se ocupó de advertir que el artículo 3 LCS no especifica en qué ha de consistir ese carácter especialmente destacado de la cláusula limitativa. Por ello, resulta admisible, en principio, seguir cualquier método para resaltarla en la póliza de modo que no pase desapercibida para el asegurado. Esta finalidad —garantizar que el asegurado tuvo un conocimiento efectivo de la cláusula limitativa— es, por tanto, clave para interpretar el mandato legal. Lo determinante es que las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado le permitan, por la manera en la que se presentan en los documentos contractuales, diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza y, por tanto, que le faciliten la consideración de su auténtico alcance y de su significado. Así pues, los elementos relevantes son la forma y la apariencia de estas cláusulas limitativas, en cuanto deben ir dirigidas a llamar la atención acerca de su contenido.

(d) En el caso resuelto en la Sentencia 1381/2025, el Tribunal Supremo, después de examinar la forma y la apariencia de la cláusula en cuestión, concluyó que ésta no alcanzaba a cumplir con la exigencia legal de resultar destacada de modo especial. En efecto, de un lado porque, si bien la rúbrica de la cláusula figuraba escrita en letras mayúsculas, se trataba de un elemento de nula capacidad diferenciadora con respecto al resto de limitaciones y exclusiones incluidas en la póliza, puesto que todas ellas iban igualmente encabezadas en mayúsculas. De otro lado, porque el texto de la cláusula no se había destacado mediante al recurso a la letra negrita o al subrayado o a un tamaño de letra superior. Finalmente, la cláusula discutida tampoco se había resaltado enmarcándola en algún cuadro que pudiera llamar la atención del tomador (a ello cabría añadir —aunque ahora de la mano de apreciaciones de la sentencia de primera instancia no recogidas por el Tribunal Supremo en esta resolución— que la cláusula limitativa ni ocupaba una posición relevante en el documento ni estaba escrita en un tipo de letra distinto al del resto de las condiciones particulares). En consecuencia, se estimó el recurso de casación y se devolvieron los autos a la Audiencia para que resolviera los motivos de fondo del recurso de apelación.