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Seguro de vida, hipoteca e incapacidad laboral: vínculos contractuales difusos
28 de febrero, 2023
Cada vez es más frecuente pactar un seguro de vida con una compañía aseguradora, vinculado a un préstamo hipotecario y entre cuyos riesgos asegurados se encuentre la incapacidad permanente del asegurado. En el supuesto resuelto por la Sentencia del Tribunal Supremo —Sala de lo Civil— de 31 de enero de 2023, Jur. 47260, la cláusula que se refería a esta cobertura establecía que: «En virtud de esta cobertura, la Entidad aseguradora garantiza el anticipo del cobro de la prestación asegurada por el riesgo principal del fallecimiento, en el caso de que el Asegurado resulte afectado por una invalidez absoluta y permanente para todo trabajo de forma irreversible, que le dé derecho al cobro de una pensión a cargo del erario público o entidad de previsión alternativa. […] Se entenderá que la fecha de ocurrencia de la invalidez coincide con la fecha que se establezca por el organismo público o entidad de previsión alternativa, en el documento acreditativo de la invalidez, que determine el derecho al cobro de una pensión a favor del Asegurado». En la póliza se designaba como primer beneficiario a la entidad bancaria (en este caso, Caja de Ahorros) y como segundo al propio asegurado.
Tras un proceso de incapacidad temporal, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dicta una resolución declarando la situación de incapacidad permanente por enfermedad común, cuando el contrato de seguro ya no estaba en vigor. Sin embargo, el asegurado reclama contra la aseguradora solicitando el pago de la cantidad correspondiente, en concepto de indemnización prevista en la póliza por incapacidad permanente absoluta. El juzgado de primera instancia estima la demanda, al considerar que la fecha del siniestro es la de la baja laboral (incapacidad temporal) y, por tanto, estando vigente la póliza. De lo contrario, se estaría dejando los plazos de la póliza contratada a la eficacia o rapidez en la tramitación del organismo público. De ahí que se considere exigible una declaración formal de invalidez, pero relativa a una enfermedad causante producida durante el periodo de vigencia de la póliza. En consecuencia, condena a la demandada a indemnizar al demandante, solución avalada asimismo por la Audiencia Provincial.
Como señala reseñada Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de enero de 2023, a diferencia de lo que sucede con el seguro de accidentes, la Ley de Contrato de Seguro no aporta una definición sobre la invalidez, posiblemente porque el seguro de invalidez, o de incapacidad permanente, no está regulado como tal en la Ley, y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida. En el ámbito específico de la legislación de la Seguridad Social, la incapacidad permanente viene definida en el artículo 193.1 de la Ley General de la Seguridad Social (en adelante, LGSS), pero no basta con encontrarse en la situación descrita en el precepto, sino que, para ser beneficiario de la prestación correspondiente, dicha situación ha de ser expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social (artículos 195 y 200 LGSS). En su normativa reglamentaria se precisa que el hecho causante de la prestación se entenderá producido en la fecha en la que se haya extinguido la incapacidad temporal de la que se derive la invalidez permanente. En los supuestos en que la invalidez permanente no esté precedida de una incapacidad temporal o ésta no se hubiera extinguido, se considerará producido el hecho causante en la fecha de emisión del dictamen-propuesta del equipo de valoración de incapacidades.
Comoquiera que, en este caso, existió continuidad entre la incapacidad temporal no extinguida y la invalidez permanente, ya que el asegurado fue primeramente dado de baja laboral (en una fecha en la que todavía estaba en vigor el contrato de seguro) y finalmente fue declarado en situación de incapacidad permanente por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (cuando el contrato ya no estaba en vigor), procede delimitar la fecha del siniestro asegurado. Pues bien, la doctrina jurisprudencial de la Sala de lo Social señala que, como regla general, para determinar la fecha del hecho causante ha de acudirse a la fecha de dictamen del equipo de valoración de incapacidades pero, como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles. Y, en este sentido, la Sala de lo Civil, entiende necesario coordinar su jurisprudencia con la de la Sala de lo Social y, así, si se tuviera en cuenta la regla general —fecha de declaración de la incapacidad permanente—- el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza. Pero los datos médicos demuestran que la enfermedad causante de la incapacidad —permanente— se reveló como definitiva e irreversible desde el primer diagnóstico —incapacidad temporal—, cuando la póliza todavía estaba en vigor, debiendo aplicarse la excepción.
Tras un proceso de incapacidad temporal, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dicta una resolución declarando la situación de incapacidad permanente por enfermedad común, cuando el contrato de seguro ya no estaba en vigor. Sin embargo, el asegurado reclama contra la aseguradora solicitando el pago de la cantidad correspondiente, en concepto de indemnización prevista en la póliza por incapacidad permanente absoluta. El juzgado de primera instancia estima la demanda, al considerar que la fecha del siniestro es la de la baja laboral (incapacidad temporal) y, por tanto, estando vigente la póliza. De lo contrario, se estaría dejando los plazos de la póliza contratada a la eficacia o rapidez en la tramitación del organismo público. De ahí que se considere exigible una declaración formal de invalidez, pero relativa a una enfermedad causante producida durante el periodo de vigencia de la póliza. En consecuencia, condena a la demandada a indemnizar al demandante, solución avalada asimismo por la Audiencia Provincial.
Como señala reseñada Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de enero de 2023, a diferencia de lo que sucede con el seguro de accidentes, la Ley de Contrato de Seguro no aporta una definición sobre la invalidez, posiblemente porque el seguro de invalidez, o de incapacidad permanente, no está regulado como tal en la Ley, y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida. En el ámbito específico de la legislación de la Seguridad Social, la incapacidad permanente viene definida en el artículo 193.1 de la Ley General de la Seguridad Social (en adelante, LGSS), pero no basta con encontrarse en la situación descrita en el precepto, sino que, para ser beneficiario de la prestación correspondiente, dicha situación ha de ser expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social (artículos 195 y 200 LGSS). En su normativa reglamentaria se precisa que el hecho causante de la prestación se entenderá producido en la fecha en la que se haya extinguido la incapacidad temporal de la que se derive la invalidez permanente. En los supuestos en que la invalidez permanente no esté precedida de una incapacidad temporal o ésta no se hubiera extinguido, se considerará producido el hecho causante en la fecha de emisión del dictamen-propuesta del equipo de valoración de incapacidades.
Comoquiera que, en este caso, existió continuidad entre la incapacidad temporal no extinguida y la invalidez permanente, ya que el asegurado fue primeramente dado de baja laboral (en una fecha en la que todavía estaba en vigor el contrato de seguro) y finalmente fue declarado en situación de incapacidad permanente por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (cuando el contrato ya no estaba en vigor), procede delimitar la fecha del siniestro asegurado. Pues bien, la doctrina jurisprudencial de la Sala de lo Social señala que, como regla general, para determinar la fecha del hecho causante ha de acudirse a la fecha de dictamen del equipo de valoración de incapacidades pero, como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles. Y, en este sentido, la Sala de lo Civil, entiende necesario coordinar su jurisprudencia con la de la Sala de lo Social y, así, si se tuviera en cuenta la regla general —fecha de declaración de la incapacidad permanente—- el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza. Pero los datos médicos demuestran que la enfermedad causante de la incapacidad —permanente— se reveló como definitiva e irreversible desde el primer diagnóstico —incapacidad temporal—, cuando la póliza todavía estaba en vigor, debiendo aplicarse la excepción.
