Un ejemplo de cláusula delimitadora del riesgo en el seguro de accidentes

El Tribunal Supremo aplica su doctrina sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado a estipulaciones que excluían de la cobertura del seguro de accidentes los acaecidos en la práctica de deportes de automovilismo y motociclismo

Entre 1998 y 2008, se suscribieron cuatro pólizas de seguro (tres seguros de vida y un seguro de accidentes). Los cuatro contratos incluían la cobertura de invalidez o incapacidad permanente absoluta. En 2012 el asegurado y tomador sufrió un accidente de tráfico cuando conducía un quad o cuatriciclo, lo que le produjo graves lesiones como consecuencia de las cuales el INSS le reconoció la incapacidad permanente absoluta. Es relevante señalar, de una parte, que desde el año 2002 el asegurado participaba en carreras de competición de cuatriciclos, pero que ya con anterioridad practicaba frecuentemente ese deporte. Y, de otra, que en los cuestionarios presentados en su momento por la aseguradora se le preguntó expresamente si practicaba automovilismo, motociclismo o actividades de riesgo sin que el tomador ofreciera información sobre este extremo; más aún, en el caso de los dos últimos contratos se hizo mención específica a la conducción de quads y el asegurado declinó expresamente la posibilidad de incluir una cobertura específica para este riesgo dado que tal inclusión hubiera comportado un notable incremento de la prima.

El asegurado reclamó judicialmente a la aseguradora el pago de 499.505,67 euros (como importe total de las indemnizaciones pactadas en las cuatro pólizas) más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS). La demanda fue desestimada en ambas instancias. El Tribunal Supremo desestimo igualmente el recurso de casación interpuesto por el actor en su Sentencia 1679/2024, de 16 de diciembre (ECLI:ES:TS:2024:6232).

El Tribunal Supremo rechazó, en primer lugar, que se hubiera infringido el artículo 10 LCS y explicó que, a la vista de las circunstancias concurrentes, la doctrina jurisprudencial (entre otras muchas, SSTS 157/2016, de 16 de marzo; 726/2016, de 12 de diciembre; 222/2017, de 5 de abril; 542/2017, de 4 de octubre; 323/2018 de 30 de mayo; 621/2018, de 8 de noviembre; 53/2019, de 24 de enero; 235/2021, de 29 de abril; 839/2021, de 2 de diciembre; 912/2023, de 8 de junio; 687/2024, de 14 de mayo y 1623/2024, de 3 de diciembre) justificaba la exoneración de la aseguradora puesto que la ocultación del uso habitual de cuatriciclos fue dolosa o, cuando menos, gravemente culposa (por lo que, además, tampoco procedía la reducción proporcional de la indemnización ahora pretendida).

Pero en estas notas pretendemos centrarnos en otra de las cuestiones discutidas en el litigio. En efecto, el recurrente vino a argumentar que las cláusulas que excluían de cobertura los sucesos acaecidos en la práctica de deportes de automovilismo y motociclismo y los derivados de la utilización de un quad constituían cláusulas limitativas de derechos y no estipulaciones delimitadoras del riesgo, como se entendió en segunda instancia.

Pues bien, frente a esta alegación el Tribunal Supremo reiteró su doctrina previa (ya muy consolidada) y recordó la diferencia existente entre las cláusulas de delimitación de cobertura y las cláusulas limitativas: las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro, mientras que las segundas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido. Así, son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que determinan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal. En suma, son estipulaciones que individualizan el riesgo y establecen su base objetiva, eliminan ambigüedades y precisan la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no definan el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual («cláusulas sorprendentes»). Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización a percibir, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiese producido. Deben reunir los requisitos formales previstos en el artículo 3 LCS, exigencias que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto. En términos prácticos cabe decir que el concepto de cláusula limitativa se establece por referencia al contenido natural del contrato, esto es, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto (conforme a lo dispuesto en la ley o a la práctica aseguradora).

Pues bien, el Tribunal Supremo concluyó que, teniendo en cuenta la definición y la funcionalidad de los seguros de personas contratados (tres de vida y uno de accidentes), no resultaba contrario a su contenido natural que se excluyeran los riesgos de actividades intrínsecamente peligrosas, como la práctica del automovilismo o el motociclismo, o las carreras de quads, que pueden tener incidencia causal directa en la vida, la salud o la integridad corporal del asegurado. Por ello las estipulaciones con este contenido deben ser consideradas cláusulas delimitadoras del riesgo y no cláusulas limitativas.

Para completar su razonamiento, la sentencia reseñada formuló dos observaciones adicionales: (a) Es cierto que la jurisprudencia considera que, con carácter general, las restricciones a la definición de accidente que se contiene en el artículo 100 LCS constituyen cláusulas limitativas; no obstante, en el litigio había quedado acreditado, en cuanto a la póliza de accidentes, que el asegurado era plenamente consciente de las limitaciones y exclusiones del aseguramiento que estaba contratando, lo que entronca con la doctrina de las «cláusulas sorprendentes» que es útil para la calificación de determinas cláusulas de los contratos de seguro. (b) Por otra parte, es también verdad que las cláusulas de los contratos de seguro deben estar redactadas de manera clara y comprensible, es decir, de forma que no sólo resulten inteligibles para el consumidor en el plano gramatical, sino que expresen también de manera transparente, tanto el funcionamiento concreto del mecanismo al que se refiere la cláusula, como la relación entre dicho mecanismo y el que establezcan otras estipulaciones. Pero, en el caso enjuiciado, no cabía apreciar que las cláusulas de exclusión de cobertura carecieran de la necesaria transparencia o que fueran abusivas. De hecho, no fue la aseguradora quien impuso unas condiciones generales gravosas que resultaran abusivas para el asegurado, sino que fue éste quien decidió no declarar el verdadero riesgo que asumía y quien no quiso incluir en las pólizas previsiones que cubrieran los auténticos riesgos de las actividades que desarrollaba.