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Deber de comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro
19 de octubre, 2023
El Sr. E era asegurado en una póliza de seguros colectiva que cubría, entre otras contingencias, los «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero» hasta un máximo de 30.000 euros por persona y siniestro. En un documento contractual en el que se recogían las prestaciones se indicaba, por lo demás, que cuando se requiriera «asistencia sanitaria, será indispensable solicitarla en un plazo máximo de 7 días desde la ocurrencia del siniestro, salvo causa de fuerza mayor».
En noviembre de 2015, estando de viaje en los Estados Unidos, el Sr. E tuvo que ser ingresado en un centro hospitalario por presentar un grave cuadro séptico. Permaneció hospitalizado cuatro días, hasta que fue dado de alta para seguir el tratamiento en España. En abril de 2016, inmediatamente después de que el hospital le reclamara los gastos médicos, el Sr. E reclamó el abono de la suma debida a la aseguradora, la cual rechazó hacerse cargo del pago alegando que el siniestro no le había sido comunicado en plazo.
La demanda presentada por el Sr. E fue estimada en primera instancia. Sin embargo, la sección 17ª de la Audiencia Provincial de Barcelona (Sentencia 938/2018, de 27 de diciembre [ECLI:ES:APB:2018:12980]) estimó el recurso de apelación formulado por la aseguradora, a la que absolvió (entre otras cosas por considerar que la relación jurídica existente entre las partes no podía calificarse como un contrato de seguro y descartar, consecuentemente, la aplicabilidad de la Ley del Contrato de Seguro al caso). El actor interpuso un recurso extraordinario por infracción procesal (articulado en tres motivos) y un recurso de casación (amparado en un único motivo). En su Sentencia 905/2023, de 7 de junio (ECLI:ES:TS:2023:2572) el Tribunal Supremo desestimó el primero de los recursos formulados, pero estimó el segundo, confirmando así la sentencia de primera instancia.
Centrándonos en el recurso de casación debe aclararse, en primer lugar, que el Tribunal Supremo —contradiciendo en este punto lo afirmado por la Audiencia en un extremo que resultó determinante para la desestimación de la demanda en segunda instancia— concluyó que existía efectivamente entre las partes un contrato de seguro de asistencia sanitaria en viaje. Partiendo de esta premisa, la Sentencia reseñada argumentó en los términos que seguidamente se resumen:
(a) El seguro de asistencia en viaje no se encuentra específicamente regulado en la Ley de Contrato de Seguro (LCS), aunque sí está reconocido como ramo del seguro en la normativa administrativa (posiblemente —apunta el Tribunal Supremo— la ausencia de una regulación jurídico-privada se deba a que esta modalidad de seguro —que reúne elementos de los seguros de personas y de los de daños— no tiene fácil encaje sistemático en dicha Ley). Pero esta circunstancia no impide, naturalmente, que sea aplicable la referida LCS (cfr. art. 2).
(b) La Sentencia que reseñamos señaló que el artículo 16 LCS establece dos obligaciones distintas frente al asegurador: (i) la primera —que constituye el llamado deber de comunicación del siniestro e incumbe al asegurado, al tomador del seguro o al beneficiario— es la de comunicar el siniestro acaecido en el plazo de siete días o en el plazo más amplio establecido en la póliza; (ii) la segunda obligación (que pesa sobre el asegurado o el tomador del seguro) es la de aportar toda clase de información al asegurador sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.
Cada una de estas obligaciones se encuentra sancionada de forma diferente. Si no se comunica el siniestro en tiempo la aseguradora podrá exigir al tomador o asegurado la indemnización de los daños y perjuicios que ese retraso le haya ocasionado (salvo si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio). En cambio, la infracción del deber de informar acerca de las circunstancias y consecuencias del siniestro puede llegar a ocasionar la pérdida del derecho a la indemnización, siempre y cuando se demuestre la concurrencia de dolo o culpa grave (STS 264/2016, de 20 de abril [ECLI:ES:TS:2016:1656]).
(c) El Tribunal Supremo señaló que, respecto a la aplicabilidad del artículo 16 LCS, debía en este caso hacerse una distinción, derivada de la propia naturaleza de la modalidad de seguro de que se trataba (que, por un lado, garantizaba prestaciones de carácter inmediato —la asistencia en viaje propiamente dicha, incluida la sanitaria, como sucedió en este caso— y, por otro, aseguraba prestaciones que podían dilatarse en el tiempo —las indemnizatorias o de reintegro de gastos—). En cuanto a las prestaciones puramente asistenciales, la comunicación del siniestro venía a equivaler a la petición de ayuda o asistencia (por ejemplo, requerimiento de que se proporcionase un medio de transporte alternativo, un alojamiento o un servicio médico —consulta, hospitalización, intervención quirúrgica—), por lo que la falta de dicha comunicación únicamente implicaría una especie de renuncia tácita a los derechos que, sobre tales cuestiones, reconociera el contrato al asegurado (quien incluso podría haber obtenido el auxilio por otros medios). Por el contrario, respecto de las prestaciones económicas (indemnización o reintegro de gastos), la falta de comunicación o su demora sí podía tener las consecuencias a las que se refiere el artículo 16 LCS, si ello llegara a suponer —según se acaba de ver— una agravación de las obligaciones pecuniarias del asegurador.
(d) Pues bien, en este caso el Tribunal Supremo consideró, de una parte, que el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado. Y, de otra, entendió que no constaba que el retraso posterior (que no fue ocultación de información) causara perjuicios económicos a la aseguradora (que, de hecho, ni fueron acreditados por esta entidad, ni fueron objeto de reclamación por vía reconvencional o de compensación). En consecuencia, estimó el recurso de casación y, asumiendo la instancia, confirmó la sentencia del juzgado condenatoria de la compañía aseguradora.
En noviembre de 2015, estando de viaje en los Estados Unidos, el Sr. E tuvo que ser ingresado en un centro hospitalario por presentar un grave cuadro séptico. Permaneció hospitalizado cuatro días, hasta que fue dado de alta para seguir el tratamiento en España. En abril de 2016, inmediatamente después de que el hospital le reclamara los gastos médicos, el Sr. E reclamó el abono de la suma debida a la aseguradora, la cual rechazó hacerse cargo del pago alegando que el siniestro no le había sido comunicado en plazo.
La demanda presentada por el Sr. E fue estimada en primera instancia. Sin embargo, la sección 17ª de la Audiencia Provincial de Barcelona (Sentencia 938/2018, de 27 de diciembre [ECLI:ES:APB:2018:12980]) estimó el recurso de apelación formulado por la aseguradora, a la que absolvió (entre otras cosas por considerar que la relación jurídica existente entre las partes no podía calificarse como un contrato de seguro y descartar, consecuentemente, la aplicabilidad de la Ley del Contrato de Seguro al caso). El actor interpuso un recurso extraordinario por infracción procesal (articulado en tres motivos) y un recurso de casación (amparado en un único motivo). En su Sentencia 905/2023, de 7 de junio (ECLI:ES:TS:2023:2572) el Tribunal Supremo desestimó el primero de los recursos formulados, pero estimó el segundo, confirmando así la sentencia de primera instancia.
Centrándonos en el recurso de casación debe aclararse, en primer lugar, que el Tribunal Supremo —contradiciendo en este punto lo afirmado por la Audiencia en un extremo que resultó determinante para la desestimación de la demanda en segunda instancia— concluyó que existía efectivamente entre las partes un contrato de seguro de asistencia sanitaria en viaje. Partiendo de esta premisa, la Sentencia reseñada argumentó en los términos que seguidamente se resumen:
(a) El seguro de asistencia en viaje no se encuentra específicamente regulado en la Ley de Contrato de Seguro (LCS), aunque sí está reconocido como ramo del seguro en la normativa administrativa (posiblemente —apunta el Tribunal Supremo— la ausencia de una regulación jurídico-privada se deba a que esta modalidad de seguro —que reúne elementos de los seguros de personas y de los de daños— no tiene fácil encaje sistemático en dicha Ley). Pero esta circunstancia no impide, naturalmente, que sea aplicable la referida LCS (cfr. art. 2).
(b) La Sentencia que reseñamos señaló que el artículo 16 LCS establece dos obligaciones distintas frente al asegurador: (i) la primera —que constituye el llamado deber de comunicación del siniestro e incumbe al asegurado, al tomador del seguro o al beneficiario— es la de comunicar el siniestro acaecido en el plazo de siete días o en el plazo más amplio establecido en la póliza; (ii) la segunda obligación (que pesa sobre el asegurado o el tomador del seguro) es la de aportar toda clase de información al asegurador sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.
Cada una de estas obligaciones se encuentra sancionada de forma diferente. Si no se comunica el siniestro en tiempo la aseguradora podrá exigir al tomador o asegurado la indemnización de los daños y perjuicios que ese retraso le haya ocasionado (salvo si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio). En cambio, la infracción del deber de informar acerca de las circunstancias y consecuencias del siniestro puede llegar a ocasionar la pérdida del derecho a la indemnización, siempre y cuando se demuestre la concurrencia de dolo o culpa grave (STS 264/2016, de 20 de abril [ECLI:ES:TS:2016:1656]).
(c) El Tribunal Supremo señaló que, respecto a la aplicabilidad del artículo 16 LCS, debía en este caso hacerse una distinción, derivada de la propia naturaleza de la modalidad de seguro de que se trataba (que, por un lado, garantizaba prestaciones de carácter inmediato —la asistencia en viaje propiamente dicha, incluida la sanitaria, como sucedió en este caso— y, por otro, aseguraba prestaciones que podían dilatarse en el tiempo —las indemnizatorias o de reintegro de gastos—). En cuanto a las prestaciones puramente asistenciales, la comunicación del siniestro venía a equivaler a la petición de ayuda o asistencia (por ejemplo, requerimiento de que se proporcionase un medio de transporte alternativo, un alojamiento o un servicio médico —consulta, hospitalización, intervención quirúrgica—), por lo que la falta de dicha comunicación únicamente implicaría una especie de renuncia tácita a los derechos que, sobre tales cuestiones, reconociera el contrato al asegurado (quien incluso podría haber obtenido el auxilio por otros medios). Por el contrario, respecto de las prestaciones económicas (indemnización o reintegro de gastos), la falta de comunicación o su demora sí podía tener las consecuencias a las que se refiere el artículo 16 LCS, si ello llegara a suponer —según se acaba de ver— una agravación de las obligaciones pecuniarias del asegurador.
(d) Pues bien, en este caso el Tribunal Supremo consideró, de una parte, que el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado. Y, de otra, entendió que no constaba que el retraso posterior (que no fue ocultación de información) causara perjuicios económicos a la aseguradora (que, de hecho, ni fueron acreditados por esta entidad, ni fueron objeto de reclamación por vía reconvencional o de compensación). En consecuencia, estimó el recurso de casación y, asumiendo la instancia, confirmó la sentencia del juzgado condenatoria de la compañía aseguradora.
